Mes articles dans AGORAVOX (qui n'est plus ce qu'il était...) -signés: ZEN)-

mardi 21 septembre 2010

La sécu demain...

Les risques de la privatisation






________-Le fameux "trou de la sécu" (un faux trou) a déjà été dénoncé comme un mythe.
-La menace de soins privés ne date pas d'hier.
L'hôpital public est déjà en danger.
-Une privatisation invisible le mine .

_-__Quand l'Etat ruine la Sécurité Sociale______________

A quelle sauce peut-on être mangé (pardon, soigné...)?
__Point de vue( à discuter):
".....Aucun des spécialistes en économie de la santé, observateur de la scène internationale, ne se fait l'avocat de la concurrence par le financement car, soit ce système fonctionne et il est inégalitaire : certaines personnes étant, faute de revenu suffisant, sorties totalement (comme aux USA, même après la réforme Obama) ou partiellement (près de la moitié des Américains sont insuffisamment assurés) du marché, soit il est fortement régulé et le bénéfice de la concurrence est alors perdu ; enfin dans les deux cas il est très cher à gérer - ne serait-ce que parce qu'aux frais de gestion de 5,5 % de l' Assurance-Maladie viendront s'ajouter au moins 15 % de frais de marketing... et qu'il faudra, avec ça, générer des bénéfices - et très complexe à concevoir. Les frais de gestion du système de soins sont de 20 % aux Etats-Unis (assurances privées et système public pour les plus démunis) de 5,5 % en France (plusieurs régimes publics) et de 2 % au Canada (système unique nationalisé). Même la Banque mondiale cherche depuis deux années à promouvoir dans les pays du Sud des systèmes de sécurité sociale après l'échec retentissant des privatisations qu'elle a suggéré, voir imposé.
__________Des formes atténuées de cette même idée, comme la délégation de gestion des fonds de l'assurance maladie par des entrepreneurs privés, proposée par le Medef, posent des problèmes analogues car si les affiliés d'un gestionnaire vivent à Neuilly ou en Seine-Saint-Denis leurs dépenses seront différentes, or il est facile de distordre une clientèle en faisant de la publicité ou du démarchage ici plutôt que là et, de fait de reléguer au secteur public les zones les moins rentables. On sait d'ailleurs que les Pays-Bas sont en train de tirer les leçons de l'échec de ce système. Même l' Allemagne est revenue sur son système de simple mise en concurrence des caisses de la seule Assurance-Maladie.
Je pense donc que les propositions de mise en concurrence des financeurs de l'Assurance-Maladie sont d'ordre purement idéologique, et c'est l'observation des résultats des expériences étrangères qui m’amène à l'écarter formellement.
Il faut en effet développer l'argumentation contre la mise en concurrence de la Sécu avec les assureurs privés, que 2 directives européennes (92/94/CEE et 92/96/CEE) transposées dans notre législation en 1994, pourraient rendre possibles.
_________A - La concurrence dans l'assurance - maladie : deux notions à distinguer
La concurrence peut porter sur l'assurance elle-même
C'est-à-dire que chacun s'assure sur un marché privé et paye des primes pour s'assurer contre le risque maladie.
Ce système a été réalisé aux Etats-Unis, en Amérique latine, et, cas extrême, à Singapour, où chacun épargne individuellement pour financer ses frais médicaux sans mutualisation des risques par un assureur.
Les assureurs peuvent agir en tant qu'opérateurs intermédiaires entre :
- un système de financement public d'une part ;
- les usagers et les professionnels de santé d'autre part.
L'assureur se fait acheteur et entrepreneur de soins pour l'assuré : il choisit ou organise un réseau de professionnels et d'établissements de santé pour prendre en charge un patient « abonné » chez lui, pour lequel le financeur public lui verse une rémunération forfaitaire.
Ces deux formes de concurrence peuvent coexister
C'est le cas des Health Maintenance Organisations (HMO) aux Etats-Unis, qui remplissent les deux fonctions.
_______B - La concurrence entre assureurs
La forme la plus radicale de concurrence consiste à laisser l'assuré choisir son niveau de couverture sur un marché privé : la prime qu'il paye est fonction de deux paramètres :
- du niveau du risque qu'il représente;
- du niveau de risque auquel il souhaite se couvrir.
Cette idée est à la base de l'idéologie libérale, selon laquelle le jeu de préférence des individus conduira au niveau souhaitable des dépenses de santé, et que les sanctions des consommateurs à l'encontre des assureurs de mauvaise qualité améliorera la production de soins.
- Elle est totalement antinomique des principes d'équité et de solidarité entre bien portants et malades, entre riches et pauvres.
- Mais l'analyse des expériences étrangères révèle que la contrepartie attendue en termes de meilleure efficacité est également déçue.
Un système moins équitable…
- Un malade chronique devra payer beaucoup plus qu'une personne en bonne santé d'un même âge; sinon, les assurés en bonne santé se tourneront vers un autre assureur discriminant mieux les risques.
- La prime étant indépendante des revenus, elle pèsera plus lourd dans les petits budgets.
- Le fonctionnement spontané d'une assurance livrée à la seule loi du marché conduit à en exclure totalement certaines populations : celles qui sont trop pauvres, celles qui présentent un trop grand risque; aux Etats-Unis 17% de la population n'a aucune possibilité d'accès aux soins, et cette proportion ne cesse d'augmenter.
...dont on ne peut corriger les effets pervers…
Les aménagements de la concurrence introduits dans différents pays ont tous échoué à réduire partiellement l'iniquité du système :
- s'ils imposent des tarifs trop uniformes, ils renforcent les pratiques d'écrémage ;
- s'ils imposent la solidarité de manière coercitive, ils vident la concurrence entre assureurs de ses incitations à l'efficacité, ce qui est le but officiel du système ; ainsi, aux Pays-Bas, où les personnes dépassant un revenu-plafond sont tenues de contracter une assurance privée (ce qui prive l'assurance publique de leurs cotisations et contribue à l'appauvrir), l'Etat a réglementé ce marché pour limiter les possibilités d'écrémage par les assureurs : dès lors, ces assureurs, qui couvrent une population aisée, n'assurent que les petits risques.
…sans garantie d'une plus grande efficacité…
- Pour être assurable, un risque doit être individuel et aléatoire ; ce n'est pas le cas en matière de santé, où il peut être collectif (épidémies) et certain ( pathologies chroniques). C'est pourquoi, dans tous les pays où l'assurance est privatisée, les risques les plus lourds restent pris en charge de manière universelle par des systèmes publics.
- La tarification en fonction du risque est particulièrement difficile pour le risque maladie : les caractéristiques individuelles de discrimination, telles que l'âge et le sexe, ne permettent d'écrémer que 3% des dépenses ; dès lors, les assureurs la complètent par des stratégies de marketing permettant un écrémage collectif : ciblage des populations à revenus élevés. Les assureurs les plus efficaces en matière de contrôle de la qualité des soins et de leur coût de production attirent vers eux les plus gros consommateurs de soins et se trouvent pénalisés.
…ni d'une maîtrise des dépenses
Comme le démontrent les expériences du Chili, des Etats-Unis, et de la Suisse, ces deux derniers pays étant, au contraire, ceux qui consacrent au système de soins la part la plus élevée de leur PIB ( respectivement 14% et 13%, contre 10% au maximum pour la plupart des autres pays développés).
___________________En conclusion:
Des problèmes d'équité et d'exclusion insolubles pour une efficacité non garantie : la privatisation totale de l'assurance santé semble exclue en France, du moins à partir du premier euro et c'est vers la deuxième hypothèse que semble s'orienter le Gouvernement.
________C - La concurrence entre « acheteurs/entrepreneurs de soins »
Dans ce système, le montant de la prime est déconnecté du choix de l'assureur par l'assuré : le système est toujours financé par des prélèvements obligatoires fixés en fonction des revenus , et non du risque ; l'assureur est un opérateur intermédiaire, qui organise la prise en charge des assurés qui ont choisi de s'abonner chez lui, en contractant avec des professionnels de santé et des établissements de soins, et qui reçoit une rémunération forfaitaire du financeur public.
Cette formule est-elle en mesure d'améliorer le fonctionnement du système de soins, sans accroître les iniquités entre riches et pauvres, et entre bons et mauvais risques ?
La fonction d'entrepreneur de soins
Contrairement à une idée répandue, les principales causes de l'inefficience, médicale et économique, d'un système de soins dépendent beaucoup moins des comportements individuels des médecins et des patients que des formes de son organisation, de sa coordination et de sa gestion.
Si notre système, que seule l'OMS trouve optimal, est loin de l'être, c'est du fait de :
- la complexité et la multiplicité des prises en charge des patients ;
- la multiplicité des intervenants aux fonctions empiétant les unes sur les autres ;
- l'absence de tout système de continuité et de contrôle de la qualité et de l'utilité des soins ;
- les cloisonnements administratifs artificiels (ministère de la Santé pour les hôpitaux, CNAM pour la médecine non hospitalière) ;
- la liberté quasi-absolue laissée tant aux producteurs qu'aux consommateurs de soins : toute réforme tentant d'introduire un peu de rationalisation devra nécessairement être liberticide, d'où le manque d'enthousiasme à y procéder..."
(Elie Arié)
(Suite...)
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-Avec la crise, des Français renoncent à se soigner
-Les politiques anesthésient le secteur de la santé
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-Propositions




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